Der har, det sidste stykke tid, været stor fokus i danske ergoterapikredse på behandling med spejl. Jeg har selv hørt om det ved kursus i Sverige, og læst diverse bøger og artikler om dette. Jeg synes det har givet så meget, og at det kunne være interessant at andre end ergoterapeuter lærer om dette fænomen, og evt. får mulighed for at anvende det til patientbehandling.
Jeg har nu prøvet at anvende det på patienter, og også kolleger, og bliver lige fascineret hver gang jeg oplever effekten af spejlbehandling.
Ideen er udviklet af en læge ved navn V.S. Ramachandran. Han arbejder meget med de skjulte handicaps som opleves ved patienter med hjerneskader. Handicaps som ofte kategoriseres som psykiatriske lidelser, men som egentlig er en defekt i hjernen, ofte efter et traume eller en sygdom (hjerneblødning/blodprop).
Han arbejder også meget med kropsopfattelse, og det er her spejlet kommer ind. Han opsatte et spejl (se billede) på en måde så den ene ekstremitet er skjult, og den anden spejler sig i spejlet. Spejlet skal placeres så der opleves en symmetri, og det skal placeres så personen kan se ind i det uden besvær. Det er vigtigt at der er ro i lokalet, og at personen har mulighed for at koncentrere sig.
Ideen med spejlbehandling er, at snyde hjernen til at tro, at den ekstremitet som ligger bag spejlet, er den samme som ses i spejlet. Den synlige ekstremitet kan bevæges og berøres, hvorved hjernen tror og oplever, at det samme kan den bag ved spejlet.
Opsætter man et spejl som beskrevet ovenfor ved en rask person, og lader den synlige hånd bevæge sig, vil den skjulte kort tid efter begynde at arbejde og lave småbevægelser. Giver man f.eks. en bold til hver hånd, vil de arbejde symmetrisk. Rører man ved den synlige hånd, vil personen føle det meget mærkeligt, fordi han også fornemmer berøringen i den hånd, som ligger bag ved spejlet, og som man ikke rører ved.
Spejlbehandling ved håndtræning
I forbindelse med håndtræning, har jeg anvendt spejlet i forskellige situationer. I første omgang har jeg brugt spejlet hvor jeg har villet fremme en bedre bevægelighed/koordination i en skadet hånd. Hvis jeg synes der har været for stor fokus på en negativ måde, har jeg taget spejlet frem, og ladet patienten arbejde udelukkende med rask hånd, mens skadet hånd ligger stille bag ved spejlet. Jeg har så efter et lille stykke tid, ladet patienten arbejde med syg hånd bag ved spejlet, men uden at patienten må se hånden. Jeg har oplevet, at der var større symmetri, bedre bevægelser og koordination i syg hånd. Efterfølgende har jeg konfronteret patienten med dette. Patienten har selvfølgelig inden behandling, været orienteret med formålet med at anvende spejlet.
Jeg har også brugt det til nerveskade patienter, altså patienter som har nedsat sensibilitet og motorisk funktion i nerverne til hånden. Ved at placere spejlet som beskrevet, og berøre og bevæge rask hånd, opfatter hjernen det som om det er syg hånd, og derved fastholdes og blokeres de områder i hjernen, som er reserveret til de ramte nerver.
Spejlet er også blevet anvendt til refleksdystrofipatienter i tidligt stadie, og til de patienter som på det ubevidste plan ikke kan/vil anvende hånd/arm.
Spejlet og amputationer
Amputationspatienter er ofte plaget af smerter – fantomsmerter. De kan mærke den arm/ben som ikke er der mere. Ofte har disse smerter været så voldsomme og invaliderende, at man har valgt at amputere endnu et stykke, nogen gange yderligere et stykke, og nogen gange har man forsøgt at skære nerver over til armen, for at patienten skulle slippe for smerter.
I flg. Ramachandran er disse fantomsmerter, smerter som sidder cerebralt. Ofte er det patienter som er kommet til skade i en traumatisk situation. Og går man disse patienter på klingen, og får dem til at beskrive smerterne og oplevelserne, så sidder denne traumatiske situation stadig i dem, og de fornemmer f.eks. at armen sidder i en meget forkert stilling og de kan ikke flytte den derfra. Det er disse ubehagelige stillinger/oplevelser som er smerteudløsende.
Ved at placere en amputationspatient ved spejlet, med den tilbageværende arm foran spejlet – altså synlig, mens den amputerede (fantomarmen) er bag ved spejlet, så ser hjernen lige pludselig den arm (som ikke er der mere), og patienten kan (ved at bevæge rask arm) få fantomarmen ud af den uhensigtsmæssige stilling og smerterne forsvinder. Denne behandling er ikke en eengangs behandling, men skal gentages med jævne mellemrum, men den er med til at give en smertefrihed i perioder for patienter, og de slipper for yderligere operationer, som i bund og grund ikke hjælper.
I flg. Ramachandran vil hjernen i tilfælde af et traume som giver smerter, give besked til ekstremiteten som udsættes for dette, om at flytte sig væk. Hvis armen forsvinder ved dette traume hvor den har sendt besked til hjernen om smerter, vil hjernen ikke modtage besked tilbage om at smerterne nu er væk, og derfor sidder denne smerte oplevelse stadig i hjernen. Den vil blive ved med at sende beskeden ”kom væk”, men modtager ingen returmelding om at armen er flyttet. Derfor vil smerterne vedblive med at sidde i hjernen og først forsvinde når hjernen ser at armen er væk.
Spejlbehandling og apopleksi patienter
Jeg har desværre ingen erfaring med spejlet til apopleksi patienter, men iflg. litteraturen (se nedenfor) kan spejlet anvendes ved behandling af neglectpatienter og patienter med kropsforstyrrelser.
Sammenfatning
Spejlbehandling kan iflg. litteraturen anvendes til patienter med problemer med overekstremiteten, kropsopfattelse kan forbedres, koordination og nervefunktion kan bevares/styrkes.
Jeg har her beskrevet fordelene ved behandling med spejl til overekstremiteten, men jeg ser ingen hindringer for at anvende det til underekstremiteter, hvor lignende problematikker findes både hvad angår amputationer men også skader hvor symmetri og funktioner ikke er optimal efter en skade/sygdom.
Ramachandran beskriver dette og meget mere i sin bog ”Phantoms in the brain”, og det kan varmt anbefales at læse denne bog, hvis man vil vide mere om spejlbehandling og behandling af patienter med forstyrrelser af kropsopfattelse og skjulte handicaps.
Litteraturhenvisning:
Du kan læse mere om spejlbehandling her:
Iacobani, M. mfl: Grasping the intenstions of others with ones own mirror neuron system; PLoS Biologi march 2005, vol. 3 issus 3. www.plosbiology.org.
Parson, L.M.; mfl. Cerebrally Lateralized Mental Representations of Hand Shape and Movement.: J. Neurosic. August 15, 1998, 18(16): 6539-6548
Ramachandran V.: The Perception of Apparent Motion.: Scientific American: june 1986, vol 254, no 6
Gallese, V. mfl. Action recognition in the premotor cortex. Frain (1996) 119, 593- 609
Nico, D. mfl. Left and right hand recognition in upper limb amputees.: Brain Vl 127, no 1 120-132
Moseley, G: Graded motor imagery for pathologic pain. Neurology 67 December 2006
Leighton B.N mfl: Neuroimaging Characteristics of patients with focal hand dystonia. Journal of Hand Therapy, April – june 2009 125-134
Byl, Nancy mfl: Focal Hand Dystonia: Effectiveness of a Home Program of Fitness and Learning-based senbsorimotor and memory training. Journal of hand Therapy – june 2009 183-197
McCabe, C.S. mfl.: Reffered sensations in patients with complex regional pain syndrome type 1 – rheumatology 2003: 42: 1067-1073
Yavuzer, Gunes mfl: Mirror Therapy imporves hand function I subacute stroke: a randomized controlled trial: Arch Phys Med ehabil Von 89 march 2008 393-398
Mosely, L: Is successful rehabilitation of complex regional pain syndrome due to sustained attention to the affected limb? A randomised clinical trial.: Pain 114 (2005) 54-61
McCabe, C, Blake DR. Evidence for at mismatch between the brain´s movement control system and the senrory system as an explanation for some pain-related disorders. Current Pain and Headache Reports, 2007;11(2) 104-108
McCabe, Cs mfl.: Mirror visual feedback for the treatment of Complex regional pain syndrome (type1) Psykiatric Management of Pain103-107
McCabe, C S: A controlled pilot sytdy of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex retional pain syndrome Type 1: Rheumatology 2003; 42:97-101
Grünert_Pluss, N. Mirror therapy in hand rehabilitation: a review of the literature, the St. Gallen Protocol for mirror therapy and evaluation of the case series of 52 patients. The British journal of hand therapy 2008 vol 13. no 1
Maclver. K. mfl: Phantom limb pain, cortical reorganization and the therapeutic effect of mental imagery. Brain (2008) 131, 2181-2191
Mosely. G.L.: Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. PÅain 108 (2004) 192-198
Zimmermann-Schlatter, A: mfl. Efficacy of motor imagery in post-stroke rehabilitation: a systematic review. Joruanl of NeuroEngineering and rehabilitation 5:8 doi: 10.1186/1743-0003-5-8
Moseley, GlL mfl: Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and furure directions. Pain 138 (2008) 7-10
Søndergaard, S.G. mfl. Spejlbehandling: Bachelorprojekt I ergoterapi juni 2006.
Bøger:
Ramachandran, V.S.: Phantoms in the brain. Isbn 1-85702-892-3
Gade, Anders: Hjerneprocesser: Forlaget Frydenlund isbn: 87-905-381-8
Fine, Dordelia- Din forræderiske hjerne. Borgens forlag: isbn 978-87-21-02903-6
Nakaten Antje mfl. Spiegeltherapie in der Neurorehabilitation. Deuscher verfand der ergotherapeuten. Isbn. 978-3-8248-0634-8
Rizzolatti, Giacomo: Mirros in the brain. Isbn. 978-0-19-921798-4
Ramachnadran, V.S. A Brief tour of human conscioyness, isbh 0-13-187278-8
Butler, David: Explain Pain. www.noigroup.com. Isbn. 0-9750910-0-x
Du er selvfølgelig også velkommen til at kontakte mig for yderligere oplysninger.
Det viste spejl kan du få ved henvendelse til K.C. Pedersen
Læs desuden 3 ergoterapeutstuderendes bacheloropgave om spejlbehandling her
Januar 2009 er der igen skrevet en bacheloropgave om spejlbehandling se den her
Noget helt nyt er at man i australien har lavet et program som undersøger LATERALITET. Denne undersøgelse er vigtig i forhold til mange diagnosegrupper som behandles i ergoterapien og er ofte relateret til patienter med smerter.
Lateralitet kan beskrives som:
Ganske ofte, mister mennesker med smertefulde led evnen til at anerkende venstre eller højre billeder, hvilket kan blokere for en vellykket genoptræning. Den gode nyhed er, at hjernen er plastisk, og foranderligt, hvis du får den rette stimuli længe nok. Så med en lille smule arbejde, tålmodighed og vedholdenhed er det muligt at rekonstruere hjernens funktion af lateralitet som den ville have fungeret før skaden opstod. Det vurderes derfor, at vores mirror neurons er medvirkende til at ”beskytte” mod bevægelse både fysisk men også cerebralt.
”Movement and pain are close allies: they are both used by the brain to protect the body ” Moseley
Når vi ser en ekstremitet i en stilling, benyttes vores mirror neurons til at vurdere om det er højre eller venstre hånd. Samtidig ”forsøger” hjernen at placere egen ekstremitet i den bestemte stilling (uden bevægelse) – altså kopiere for at vurdere hvordan man kommer i den stilling
Lateralitet kan undersøges v.h.a. et program som kaldes Recognise kan købes på http://www.noigroup.com/. Programmet er en test af, om en person kan vurdere om en vist ekstremitet er højre eller venstre. Programmet giver et resultat i forhold til hvor mange gange en person vurderer korrekt, på en given tid.
Ved at benytte programmet viser undersøgelser at personer som er lang tid om at ”ramme” rigtig hånd, ofte har et problem i forhold til smerter i ekstremiteten.
Og hvad skal vi så med den viden:
Formålet er, at vi umiddelbart efter testen ved om patienten beskytter ekstremiteten så meget at det påvirker behandlingen/genoptræning efter en skade/sygdom. Med denne viden, kan vi tilrettelægge behandlingsprogrammet så ekstremiteten inddrages bedst muligt og på en konstruktiv måde. Et af de redskaber der kan anvendes er spejlet. Et andet kan være bilaterale aktiviteter. Et tredje redskab kan være at bevidstgøre pt. om problemet. Dette er ikke en ”opskrift” men blot forslag. Med udgangspunkt i den enkelte patient vælges det som er mest meningsfyldt og korrekt.